NEJM：急性大动脉反之亦然，桥接还是不桥接？

当毛细血管内腹水手术可先为并能及时进先为时，或存有全局脑灌注与梗死之间的不反之亦然，其已成为前所气化大毛细血管闭塞性急性高血压病亡中的病变的标准病人方法之一。基本上所进先为时过毛细血管内病人与导管注射溶栓剂阿替普酶的比较。然而，对于高血压病亡中的病变，在腹水手术前所和术中的使用阿替普酶的起到仍存有假设。阿替普酶可增加缺血周边的早期再灌注，并且必需硫酸掉毛细血管内腹水手术后可执先为残留的腹水。然而，对于锁骨不大的腹水，导管注射阿替普酶的硫酸起到是有限的，并且腹水部分硫酸可使靶腹水破裂或使其向毛细血管可执先为移往，使毛细血管内腹水手术变得越来越加复杂。导管注射阿替普酶也似乎增加心肌梗死的安全性。观察研究的汇聚相比较，分开毛细血管内腹水手术和标准阿替普酶共同腹水手术的是相当的，但比较这两种方法的随机试验性是有限的。

2020年5年末来自中的国上海长海公立医院的刘建民教授等在 NEJM 上公布了Direct-MT试验性结果，以确定前所气化大毛细血管闭塞性急性高血压脑病亡中的病变采取实际上毛细血管内腹水手术到底不劣于（noninferior）毛细血管内病人先为腹水手术前所共同导管阿替普酶溶栓病人。

该研究为研究者发起，多中的心，前所瞻性，随机，闭馆标签，盲法定为预后的动物模型性，由中的国18个省市总计41家大学三家医疗中的心（允许上一年必需进先为时过有数30由此可知毛细血管内腹水切除的手术）参与。确立了适合导管阿替普酶溶栓和毛细血管内腹水手术的急性高血压病亡中的病变。这些病变的CTA定时颈内动脉（顶端和非顶端[nonterminus]闭塞）颅段闭塞，或MCA M1段或M2段锁骨或both闭塞。这些病变必需在患病4.5h 内接受导管阿替普酶溶栓病人；NIHSS 有数2分。ASPECTS 评分并不是必要的确立标准。按照 AHA/ASA 指南，病亡中的前所残疾（mRS>2）或导管溶栓禁忌症者不能确立该试验性。

确立的病变按照1：1的比由此可知随机（根据病人中的心分层）总计有实际上毛细血管内腹水手术四组或共同病人四组（导管阿替普酶溶栓共同毛细血管内腹水手术，导管溶栓的方案遵照 AHA 指南）。共同病人四组在毛细血管内腹水手术此后，也可以口服阿替普酶直到口服已完成，即使已经失败毛细血管再通。实际上毛细血管内病人四组，手术前所或此后都不允许口服阿替普酶。作为挽救性病人，两四组都允许动脉内给予阿替普酶（小得多副作用30mg）或尿激酶（小得多副作用40万 U）。

主要上集基准为随机后90天 mRS，并分析其非劣性。如果主要分析定时存有优效的似乎，那么优效可以按照二级目标进先为时验讫。

总计化疗了1586由此可知病变，确立了656由此可知，其中的分开腹水手术四组327由此可知，共同病人四组329由此可知。就主要上集而言，分开毛细血管内腹水手术不劣于导管阿替普酶共同毛细血管内腹水手术（调整后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效性P=0.04）。分开毛细血管内腹水手术四组的腹水手术前所失败再灌注的病变比由此可知越来越较差（2.4% vs 7%），总体失败再灌注也较差（79.4% vs. 84.5%）。90天死亡率总计有17.7%和18.8%。

实际上毛细血管内病人四组和共同病人四组的不感兴趣的基线资料：年龄，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤病史，46.5% vs 45.3%；最少 ASPECTS，9 vs 9；心源性病因，44.6% vs 43.8%；颅动脉粥样愈合，8 vs 5.8%；不明病因，37% vs 41.6%；从患病到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到股动脉缝合，31 vs 36min（这个能比：导管溶栓无论如何造成了5min 的延迟！！！如果越来越长时间的延迟，会得不到什么样的结果呢？）；从随机到毛细血管再通，102 vs 96min；从入院到导管溶栓，NA vs 59min；从入院到股动脉缝合，84 vs 85.5min；颅 ICA 闭塞，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他资料，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或出院时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 再通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上恶性肿瘤体积，36.3 vs 36.7ml；无症状颅出血，33.3% vs 36.2%；症状性颅出血，4.3% vs 6.1%；5-7天新周边梗死, 3.4% vs 2.7%；整片或恶性 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；手术并发症，毛细血管夹层，2.4% vs 1.5%；造影剂外渗，1.8% vs 3%；新周边出血，10.7% vs 9.4%；股动脉并发症，0.6% vs 0.3%。

之后作者相信，在中的国，对于大毛细血管闭塞性急性高血压病亡中的病变，分开毛细血管内腹水手术在功能上集方面不劣于（在20%的置信区间内）毛细血管内腹水手术前所给予阿替普酶（患病4.5h 内导管溶栓）病人。

英文版注：

1. 从随机到股动脉缝合，31 vs 36min。这个能比：导管溶栓无论如何造成了5min 的延迟！！！如果越来越长时间的延迟，会得不到什么样的结果呢？在现实中的，这似乎是一个重要弊端。

2. 颅动脉粥样愈合的比由此可知偏较差了，5.8%-8%，与基本上所亚洲年轻人的资料有相差，这个相差会会制约试验性结果呢？

3. 该试验性允许随机前所必需 CTA 检验，CTA 检验造成的时间拖延是多少？CTA 拖延会制约导管溶栓的。

原始出处：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intrenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21